Остеомиелит грудины, ребер, гнойные хондриты

Остеомиелит ребер

Остеомиелит ребер — относительно редкое заболевание (0,7-0,9 % остеомиелитов всех локализаций). Открытые переломы ребер, огнестрельные переломы, осложнившиеся остеомиелитом, довольно часты в период военных действий, но в условиях мирного времени основной причиной остеомиелита служат повреждения ребер при торакальных операциях, сопровождающихся резекцией и травматическим повреждением ребер.

Иногда больных оперируют до тех пор, пока не удалят весь хрящевой остов стенки грудной клетки на стороне поражения. Рецидиву хондрита, остеомиелита ребер способствуют также инфицированные инородные тела (лигатуры), эмпиемы плевры, нагноение операционной раны.

Хондрит проявляется болью, болезненной припухлостью по ходу хряща или реберной дуги. При парахондральном абсцессе отмечают гиперемию кожи, уплотнение тканей.

При вскрытии абсцесса определяется один или несколько свищей с умеренным гнойным отделяемым. Через свищевой ход могут отходить мелкие хрящевые секвестры.

Рентгенографическое исследование, как правило, мало информативно, при КТ определяют один или несколько очагов деструкции в хряще, утолщение надхрящницы. Фистулография показывает связь свища с хрящом.

Рассекают кожу, подкожную клетчатку, собственную фасцию груди, апоневроз наружной косой мышцы живота и пересекают прямую мышцу живота. Наружную косую мышцу отслаивают от реберной дуги по ходу жировой клетчатки, прямую мышцу живота отделяют от реберной дуги острым путем.

Следующий этап операции — освобождение реберной дуги от надхрящницы. Это может быть кропотливым делом, так как при хроническом процессе надхрящница подвергается рубцовому перерождению.

Для удобства выделения необходимо рассекать надхрящницу продольными разрезами, а через каждые 2—3 см — поперечными и отделять надхрящницу распатором с передней и боковых поверхностей ребер и реберной дуги.

Надхрящницу отделяют до места перехода костной части ребра в хрящевую, заходят на костную часть на 1—1,5 см. Если не удается выделить и удалить одним блоком всю хрящевую часть реберной дуги, то хрящ резецируют по частям, освобожденный от надхрящницы участок хряща иссекают острым скальпелем или реберными кусачками.

Поврежденные участки костальной плевры сразу зашивают швами из рассасывающихся нитей на атравматической игле. Швы накладывают на плевру вместе с надхрящницей и межреберными мышцами.

В последующем линию швов подкрепляют наружной косой мышцей живота. Пересеченную прямую мышцу живота сшивают, а если она была отделена у места прикрепления к ребрам, то подшивают несколькими швами к надхрящнице.

Рану зашивают наглухо, а через отдельный прокол или разрез выше заднего края кожного разреза к ложу резецированной части реберной дуги подводят дренажную трубку с несколькими боковыми отверстиями, которую укладывают по всей длине раны и фиксируют отдельным кожным швом.

Дренажную трубку после операции подключают к вакуумной системе или к герметичной стеклянной банке, в которой создано разрежение. Дренаж удаляют через 2—3 сут.

Объем резекции при поражении реберного хряща определяется распространенностью процесса. При изолированном поражении одного хряща его удаляют, тщательно удаляют и грудинную часть хряща из ямки грудины. Часть хряща из ямки грудины «выковыривают» узким желобоватым долотом.

При поражении реберной дуги, хрящей, составляющих реберную дугу, удаляют реберную дугу и хрящи соседних ребер, оставляя надхрящницу. Тщательное удаление всей хрящевой ткани является непременным условием радикальной операции.

При удалении хрящей в их грудинной части имеется риск повреждения плевры. Это требует осторожности при мобилизации надхрящницы по задней поверхности хряща.

Заднюю поверхность надхрящницы отделяют сначала на участке менее измененного хряща. При повреждении плевры дефект сразу же ушивают рассасывающимся шовным материалом на атравматической игле (полисорб 00-000), захватывая в шов надхрящницу и межреберные мышцы.

Перед зашиванием операционной раны резецированные концы ребер и край грудины на месте удаленного хряща изолируют надкостницей, прилежащими мягкими тканями. Такие паллиативные операции, как частичная резекция хряща, выскабливание свищевого хода, узурированного хряща острой ложечкой, к полному выздоровлению больного не приводят.

В профилактике рецидива хондрита резекцию хряща выполняют эпихондрально, отступя от видимой границы поражения на 1,5—3 см. При рецидиве гнойного хондрита тщательно иссекают свищи, рубцовые ткани, в пределах здоровых тканей резецируют вновь образованный костно-хряшевой регенерат вместе с остатком реберных хрящей.

Резекцию производят в пределах костной части ребер и грудины. Удаление хрящей, части ребер, хрящевой части реберной дуги с краевой резекцией грудины приводит к утрате жесткого каркаса и нарушает дыхательную функцию грудной клетки, что определяет показания к пластической операции.

В.К. Гостищев