Вальгус коленных суставов у детей лечение

Причины искривления ног

Факторы, влияющие на развитие вальгуса коленей у детей и взрослых, разнообразны. Если врожденное нарушение обычно исчезает к 5-7 годам, и ноги выравниваются, то приобретенное в более старшем возрасте, оно не проходит самостоятельно и требует коррекции.

В детском возрасте

Врожденным вальгусное искривление коленей бывает нечасто. Оно может быть левым, правым или двусторонним. При этом у ребенка наблюдается деформация шейки бедра, плоскостопие и вальгусная постановка голеней. Основные врожденные причины – короткие бедренные мышцы, недоразвиость коленных суставов и искривление голенных костей.

Частая причина вальгуса коленных суставов у детей – высокие нагрузки на нижние конечности при быстром росте скелета и одновременной слабости мышечно-связочного аппарата. Когда малыш начинает ходить, его мышцы еще недостаточно развиты. Из-за этого ребенок непроизвольно ставит ноги широко, в результате варусная постановка коленей (то есть О-образная) сменяется вальгусной (X-образной).

Максимума это достигает к 3 годам. К возрасту 5-7 лет все приходит в норму. В противном случае речь уже идет о патологии, и искривление нуждается в помощи ортопеда.

Внимание! Непроходящую к 5 годам вальгусную деформацию нужно лечить как можно скорее, пока связки и мышцы не сформировались окончательно.

Развитие деформации ног

Под действием различных причин происходят изменения в области колена и голеностопного сустава. При этом наружная часть костно-суставной структуры развивается быстрее, чем внутренняя.

В итоге меняется и форма самого сустава, а именно форма суставной щели. Внутренняя ее область расширяется, а наружная, наоборот, сужается.

Это, в свою очередь, приводит к перерастяжению внутренних коленных связок. В результате подобных изменений весь коленный сустав становится неустойчивым и смещается внутрь, что изменяет внешний вид ног.

Подобное нарушение может выявляться как на обеих, так и на одной ноге. В последнем случае у ребенка искривляется позвоночный столб, то есть развивается сколиоз.

Вальгусная деформация стопы у ребенка

Вальгусная деформация стопы у детей – состояние, при котором изменяется угол суставов стоп, а ослабленный связочный аппарат неспособен стабилизировать суставы.

В результате развивается нарушение оси ног, которое проявляется «заваленностью» внутренней части стопы внутрь и влечет за собой множество нежелательных последствий.

Содержание статьи:Причины и симптомыОсложненияМедикаментозное лечениеОртопедическое лечениеХирургическое лечение

Причины

Причина развития вальгусного искривления одна: ослабление связочного аппарата стопы, вследствие чего нарушается ее правильное положение. Это состояние крайне редко бывает врожденным, когда вальгусная деформация диагностируется в первые дни после рождения ребенка.

В подавляющем большинстве случаев деформация стоп – приобретенное состояние, причиной которого могут стать следующие факторы:

• генетическая предрасположенность к патологиям связочного аппарата (семейные случаи вальгусной деформации);
• избыточная масса тела;
• заболевания, сопровождающиеся нарушением обмена веществ (сахарный диабет, дисфункция щитовидной железы и пр.);
• рахит;
• гиперавитаминозы;
• минеральная недостаточность (достаточно распространенное состояние у детей, страдающих от нарушений водно-солевого обмена или хронических заболеваний ЖКТ, сопровождающихся диареей);
• плоскостопие;
• травмы ступней, при которых вальгусное положение стопы носит характер анталгического (позиции, в которой боль менее ощутима) – продолжительный «анталгический период» может сформировать вальгусную установку.

Симптомы

Чаще всего родители обращаются к врачу, только обратив внимание на обувь ребенка: каблук стерт изнутри, а часть обуви, обращенная друг к другу (например, участок с молнией на сапожках) существенно изношен в нижней части.

Как только ваш ребенок начинает ходить, нужно обратить внимание на то, как он это делает. Особое внимание следует уделить установке коленных суставов ног, голеней и стоп малыша (нет ли каких-либо искривлений, аномалий походки, пр.).

Дело в том, что такие проблемы в ближайшем будущем могут привести к серьезным последствиям и различным заболеваниям опорно-двигательного аппарата. Поэтому выявить их нужно как можно раньше.

Если у новорожденного диагностика искривлений ног затруднена из-за того, что ребенок еще не ходит, то у годовалого малыша увидеть проблему совсем несложно, если пристально следить за детскими шагами.

Одним из самых частых видов искривлений нижних конечностей является вальгусная деформация стопы у детей. Именно об этой проблеме пойдет речь в этой статье.

Что это такое и как распознать вальгусную постановку стоп

Вальгусная деформация – это такое искривление стоп, при котором при тугом сжатии выпрямленных ног в коленях расстояние между внутренними краями лодыжек будет равняться 4-5 см и более. Также при вальгусе пятка и пальцы отклоняются в наружную сторону, а своды стопы «заваливаются» внутрь.

Такие ноги принято называть Х-образными, в отличие от О-образных, которые формируются при варусном типе деформации. Если одновременно имеется снижение нормальной высоты сводов ступни, то речь идет о плоско-вальгусной деформации.

Именно последняя форма патологии чаще всего встречается у детей.

На начальных этапах формирования вальгусных стоп особо выраженных искривлений не заметно, но со временем патология опорно-двигательного аппарата быстро прогрессирует и тогда диагноз можно поставить, исходя из простого осмотра ребенка.

Вальгусная деформация стопы у детей – дефект стопы, характеризующийся снижением высоты ее сводов и Х-образным искривлением оси. При вальгусной деформации стопы у детей отмечается разворот пальцев и пятки наружу, опущение среднего отдела стопы, неуклюжесть походки, повышенная утомляемость и боль в ногах.

Диагностика вальгусной деформации стопы у детей проводится детским ортопедом на основании внешнего осмотра, рентгенографии стоп в 3-х проекциях, плантографии, подометрии. Лечение вальгусной деформации стопы у детей проводится с помощью ЛФК, массажа, ношения ортопедической обуви, наложения ортопедических шин; при неэффективности – выполняется хирургическое вмешательство.

Под вальгусной деформацией понимают такую деформацию стопы у детей, при котором при тугом сжатии и выпрямлении коленей, расстояние между внутренними краями лодыжек составляет более 4-5 см. При этом пальцы и пятка отклоняются к внешней стороне, а внутренние своды стоп «заваливаются» внутрь.

Такая кривизна ног называется Х-образной, в отличие от варусной (О-образной) деформации стоп. Если вальгусная деформация сопровождается снижением высоты сводов стопы, говорят о плоско-вальгусной деформации стопы у детей.

Именно эта форма патологии чаще всего встречается в детской травматологии и ортопедии.

Причины вальгусной деформации стопы у детей

Вальгусная деформация стопы у ребенка может быть врожденной или приобретенной. В первом случае определяющими являются внутриутробные нарушения формы и расположения костей стопы, а деформация стоп диагностируется уже в первые месяцы жизни ребенка. К наиболее тяжелым истинно врожденным деформациям стопы относится «стопа-качалка» или «вертикальный таран».

Приобретенная вальгусная деформация стопы у детей связана с несовершенством сухожильно-связочного аппарата и отклонениями в развитии опорно-двигательной системы ребенка. Такие отклонения обычно выявляются к 10-12 месяцам, при попытках ребенка сделать первые самостоятельные шаги.

Вальгусная деформация стопы чаще формируется у ослабленных детей с мышечной гипотонией. Причины последней могут крыться в недоношенности ребенка, внутриутробной гипотрофии, врожденной слабости соединительной ткани, частых заболеваниях детей раннего возраста ОРВИ, бронхитами, пневмониями.

Особая роль в ослаблении связочно-мышечного и костного аппарата стопы принадлежит рахиту. Нарушение статико-динамических взаимоотношений в нижних конечностях вторично развивается у детей на фоне нейромышечных заболеваний: полинейропатии, ДЦП, миодистрофии, полиомиелита.

Вальгусная деформация стопы у детей может быть следствием ожирения и чрезмерных нагрузок на стопу из-за избыточной массы тела.

Деформация коленного сустава у детей

Деформация коленного сустава у детей может быть как вальгусная, так и варусная. Оба вида деформаций коленного сустава имеют разные первопричины, но практически одинаковые методы лечения.

Как выглядит варусная деформация коленного сустава?

Чаще всего наблюдается:

• О-образное искривление ног, которое невозможно перепутать с другим заболеванием;
• пятки вогнуты вовнутрь (косолапость);
• невозможность разогнуть коленный сустав.

РЫБА ТВОЕЙ МЕЧТЫ

Симптоматические проявления

Существует два основных признака вальгуса коленей, которые отмечаются и у детей, и у взрослых:

1. Деформация нижних конечностей, внешне похожая на букву «Х» – колени сомкнуты, а голени, наоборот, находятся друг от друга на удалении.
2. При ходьбе и беге ноги быстро устают, человек ощущает дискомфорт, боль в коленях. Дети капризничают, постоянно просятся на ручки, отказываясь от самостоятельного передвижения.

Кроме этих симптомов могут иметь место проявления основной болезни, вызвавшей деформацию. При рахите на затылке образуется залысина, грудная клетка и живот уплощаются, кожа бледная, выявляется малокровие.

Главным методом диагностики вальгуса является рентгенография. На полученном снимке доктор проводит осевую линию и определяет расположение ноги относительно нее. При искривлении коленный сустав отклонен от срединной оси конечности вовнутрь. Учитывается и угол отклонения, который составляет не менее 10%.

Рентген также позволяет распознать сопутствующие болезни – трещины в костях, артроз, артрит. Кроме рентгенографии, назначают анализы на уровень C-реактивного белка, фосфора, мочевой кислоты, кальция, ревматоидного фактора.

Симптомы патологии выражаются явно — как заметная невооруженным глазом Х-образная кривизна ноги. При длительной ходьбе наблюдается быстрая усталость, а порой ощущается и болевой синдром.

В результате развития вальгус коленных суставов приводит к выворачиванию в суставе и голеностопе, что нередко ведет к появлению признаков плоскостопия. В запущенной стадии значительно изменяется походка человека — проявляется такой элемент, как шаркание ногами.

В случае неравномерной деформации развивается сколиоз. При проведении рентгенографии можно обнаружить изменение размеров суставной щели, скошенность бедренного мыщелка, признаки аномального окостенения.

С учетом величины искривления проводится следующая классификация патологии:

1. Легкая степень (первая стадия): механическая ось ноги проходит по центру латерального бедренного мыщелка и середине внешней части большеберцовой мыщелки, т.е. отклонение голени в наружном направлении составляет порядка 11 — 14º.
2. Средняя степень (вторая стадия): указанная ось пересекает внешний участок бедренного мыщелка и слегка затрагивает латеральный край внешнего большеберцового мыщелка. Такая кривизна оценивается в 16 — 19º.
3. Тяжелая степень (третья стадия): механическая ось ноги выходит за пределы коленного сустава и располагается латерально к нему. Отклонение направления голени в наружном направлении превышает 20º.

Симптомы и диагностика

Диагностировать плоско вальгусную деформацию стоп может только врач, поэтому при первых симптомах болезни нужно обращаться к ортопеду. Специалист проведет внешний осмотр, выслушает жалобы и назначит пройти несколько исследований.

Это может быть рентгенография, УЗИ, компьютерная томография. Но в большинстве случаев достаточно внешних признаков заболевания. Измерив угол отклонения ноги от нормы, врач может сразу поставить диагноз, выявив степень заболевания.

Для первой степени характерен угол 10-15 градусов, такое состояние является самым благоприятным и легко лечится. При отклонении от нормы на 15-20 градусов устанавливается вторая степень, в этом случае вылечить заболевание сложнее. При отклонении от нормы на 20-30 градусов требует долгое лечение, а более 30 градусов может потребовать операция.

Терапевтическое лечение

Если лечебные меры принять вовремя, то искривление ног можно полностью устранить. К основным терапевтическим методам относятся гимнастика, массаж и ношение ортопедических средств. Рассмотрим их подробнее.

Ортопедия

Ортезирование – основной метод исправления деформирования коленей. Для коррекции применяют ортопедические укладки и шины, с помощью которых необходимо фиксировать суставы на ночь. Использовать такие ортезы следует только после диагностики искривления и по назначению врача.

Внимание! Ортопедические бандажи для голени, колена и бедра противопоказаны при нарушении оттока лимфы и венозной крови в нижних конечностях (варикоз, тромбофлебит).

Кроме ортезов ночного применения ортопед назначает специальную обувь или стельки. Это предотвращает развитие плоскостопия и других типов искривления стопы.

Методы физиотерапии

В лечении вальгусного искривления коленей в качестве дополнения к основным методам применяют физиотерапевтические процедуры. Наиболее эффективна электростимуляция мышц импульсным током. Проходя через мышечные волокна, он переводит клетки в возбужденное состояние, стимулируя активность миофибрилл.

Благодаря этому ослабленные мышцы становятся сильнее, кровообращение в них улучшается, и становится возможным поддержание суставов в нормальном анатомическом положении без отклонений.

Важно! Миоэлектростимуляция запрещена при тромбофлебите, плохой свертываемости крови, воспалениям в стадии обострения, высокой температуре и злокачественных опухолях.

Для вспомогательной терапии вальгуса коленей также используют грязевые, парафиновые аппликации, лечебные ванны и другие процедуры в зависимости от основной патологии.

Массаж

Задачей массажа является усиление кровоснабжения и разогрев мышц, окружающих не только коленные суставы, но и другие сочленения – тазобедренные, голеностопные. Массировать нужно полностью все ноги и нижнюю часть спины. Основное внимание уделяется пояснице, внутреннему мыщелку бедра, ягодицам.

Польза массажа в том, что чрезмерно напряженные мышцы расслабляются, а ослабленные, наоборот, повышают свой тонус. Один курс состоит из 14-20 процедур. Их проводят каждый день или один раз в два дня. После этого нужен перерыв на 1-2 месяца, затем по назначению доктора курс можно повторить.

Внимание! Даже если деформация поразила только левый или правый сустав, массировать нужно обе ноги, включая здоровую.

Вот в каком порядке осуществляется массаж при вальгусном искривлении коленных суставов:

1. Массируют поясницу, начиная с поглаживания, переходя к интенсивному растиранию и разминанию.
2. Продолжают на крестцовом отделе и ягодицах, использую те же приемы и дополнительно похлопывание ладонью и поколачивание тыльной стороной кисти.
3. Переходят на заднюю поверхность бедра, поглаживая снизу вверх от подколенной ямки к тазовым костям. После этого растирают, разминают, похлопывают пальцами и снова поглаживают.
4. Массируют икроножную часть и голеностоп аналогичными приемами. После кругового разминания мышц с внутренней стороной работают легкими ударами, а с внешней используют вибрации и растягивание.

Это первая часть массажа, направленная на общий разогрев. После нее переходят к работе с суставами и сухожилиями:

1. Поглаживают область коленного сустава по бокам, а затем проводят растирание с внутренней стороны и надавливание на мыщелок бедра с внутренней стороны, удерживая при этом голень ближе к средней оси.
2. Путем поглаживания и щипания массируют голень и ахиллово сухожилие (оно расположено над пяткой).
3. Далее работают со стопой – энергично гладят от пальцев к голеностопному суставу, растирают лодыжки и верхнюю часть в продольном и поперечном направлениях.
4. Возвращаются к коленному суставу, повторяя приемы.
5. Повторяют массаж голени и ахилловой зоны.
6. Заканчивают сеанс в области бедра, проводя поглаживание, растирание и разминание от колена к ягодицам.

Дополнить массаж полезно пассивными движениями, при которых пациент полностью расслаблен, а специалист сгибает и разгибает его ноги в коленях.

В запущенной стадии болезни и при наличии осложняющих процессов исправление вальгусной деформации осуществляется хирургическим способом. Операции обычно назначаются людям пожилого возраста, т.к. патология у них может развиваться достаточно тяжело.

Перед проведением оперативного лечения обязательно назначается уточняющее диагностирование с использованием компьютерной томографии и МРТ.

В процессе хирургической операции производится выравнивание оси конечности путем искусственного перелома кости с последующей фиксацией. Часто используется для фиксации аппарат Елизарова.

После вмешательства (в течение 4 — 5 суток) обеспечиваются реабилитационные мероприятия с использованием специальных ходунков. Впоследствии передвижение обеспечивается с опорой на костыли.

Аппарат позволяет проводить коррекцию ног и после операции (на 8 — 9 сутки).

Вальгусная деформация коленных суставов может принести много проблем больному человеку. При появлении признаков патологического искривления ног следует принять эффективные меры по лечению болезни. В запущенной стадии придется делать хирургическую операцию.

Если заподозрили у ребенка вальгусную деформацию коленей, то посещение врача-ортопеда является обязательным. Врач произведет осмотр и на основании симптоматических проявлений поставит первоначальный диагноз.

Для его подтверждения и определения тяжести течения патологического процесса необходимо провести рентгенологическое обследование. Только после этого будет решаться вопрос о методах терапии.

Для восстановления физиологической формы нижних конечностей в данном случае весь образ жизни ребенка необходимо изменить.

Ребенка учат правильно стоять и ходить. При этом ноги должны быть сведены вместе, что приводит к смещению тяжести тела как можно ближе к физиологической оси, тогда основное давление должно приходиться на центр коленного сустава и латеральной области стопы.

Необходимо отказаться от длительной ходьбы и подвижных игр. Однако специальная гимнастика должна быть обязательной ежедневной процедурой. Ее разрабатывает для больного ребенка врач, который специализируется на терапии больных при помощи лечебной физкультуры.

Электростимуляция плантарных мышц. Слабые растянутые мышечные волокна сокращаются под действием тока, происходит улучшение кровообращения, наращивание массы и увеличение силы.

В результате комплекса таких процедур мышцы укрепляются и приобретают способность поддерживать нормальное физиологическое положение ног при ходьбе. При электростимуляции мышц применяются импульсы тока различной продолжительности: от 0,5 мс до 300 мс при его силе до 50 мА.

Они проходят через волокна, возбуждая клетки и стимулируя в мышцах двигательную активность. Импульсы чередуются с паузами, во время которых мышцы расслабляются и отдыхают. Кожа под электродами при этом не повреждается, что делает процедуру достаточно комфортной.

Хирургическое лечение деформации голеней заключается в проведении остеотомии. Остеотомия – это рассечение кости. При вальгусной деформации проводится варизирующая остеотомия.

При этом из кости выпиливается фрагмент клиновидной формы, далее кость соединяется и укрепляется с помощью нескольких винтов или зажимов. При Х-образной или вальгусной деформации голени производится остеотомия (рассечение) бедренной кости и клин, соответственно, выпиливается из нее.

После остеотомии выполняется остеосинтез с помощью различных систем. Чаще всего это компрессионнно — дистракционной остеосинтез по методу Илизарова, с использованием аппаратов внешней фиксации — спицевых, стержневых, спице – стержневых.

Вид конструкции аппарата внешней фиксации решается индивидуально в беседе пациента и врача.

При необходимости удлинения нижних конечностей принцип операции практически тот же, но при этом основное значение уже придается использованию аппарата Илизарова. Оперативные вмешательства на голенях могут проводиться как под местной анестезией, так и под общей.

При выполнении остеотомии вначале осуществляется доступ к кости. Для этого проводится продольный разрез кожи и подлежащих мягких тканей. После этого рассекается надкостница, и с помощью долота на кости делается насечка. Затем кость рассекается с помощью остеотома.

Следующим этапом является накладывание аппарата Илизарова. Через кость проводятся спицы. Их количество зависит от конкретного случая. Далее спицы фиксируются с помощью скоб и специальных стержней гайками.

В месте образующегося промежутка формируется костная мозоль. В конце периода растяжения отломков для окончательного окостенения вновь образованной костной ткани необходимо еще какое-то время.

Когда нужна операция

Хирургическое вмешательство при вальгусном искривлении коленей чаще всего показано пожилым людям. Это связано с тем, что в этом возрасте деформация обычно вызвана или осложнена дегенеративно-дистрофическими изменениями в суставах и зачастую уже необратима.

Чтобы выровнять положение нижних конечностей, в ходе операции выполняют искусственный перелом, а затем отломки фиксируют, используя аппарат Елизарова. После этого человек сначала передвигается с помощью ходунков, затем переходит на костыли. С 10-12 дня реабилитации начинают коррекцию путем подкручивания специальных гаек в аппарате через определенные интервалы времени, высчитанные программой.

Проводится процедура под общим обезболиванием, реже делают эпидуральную анестезию, «отключая» только ноги. Перед операцией обязательно обследование, включающее физикальный осмотр, анализы крови и мочи, рентгенографию, компьютерную томографию, фотографирование нижних конечностей.

Осложнения после хирургической коррекции встречаются нечасто. Это может быть воспаление или ограничение подвижности в суставе.

Профилактические меры

Предупредить развитие вальгусной деформации в области коленных суставов помогают регулярные прогулки, сбалансированное питание, богатое кальцием, витаминами, белком. Важно выбирать удобную и качественную обувь, ввести в свою жизнь умеренные физические нагрузки. Детям от 1 месяца до трех лет необходим прием витамина D в профилактических дозировках (определяется врачом).

Специалисты отмечают: среди людей, занимающихся конным спортом, увлекающихся велосипедными или лыжными прогулками, вальгус коленей практически не встречается.

При первом подозрении на деформацию и любых симптомах (боль, дискомфорт, утомляемость ног) поспешите пройти обследование, чтобы выявить причину нарушений и вовремя начать лечение.

В качестве профилактики варусной деформации коленей важно регулярно посещать ортопеда, чтобы своевременно диагностировать заболевание.

Также профилактические меры заключаются в следующем:

• Нужно покупать правильную обувь для повседневного ношения;
• Важно сбалансировано питаться;
• Каждый день нужно выполнять посильные физические упражнения.

Первый блок упражнений выполняется сидя на жестком невысоком стульчике.

1. Катать маленький упругий мячик вперед-назад и вправо-влево поочередно одной и другой ножками. Затем нажимать на мячик, катать его по кругу. Для этого упражнения можно использовать жесткий и мягкий массажные шипованные мячики, что вызывает бурю положительных эмоций у ребенка.
2. Разложить на полу ткань и собирать ее пальчиками ног. Можно собирать бумажные платочки.
3. Поднимать с пола ножкой мелкие предметы и складывать их в какую-нибудь емкость. Можно использовать, например, крошечные резиновые фигурки домашних животных.
4. Катать вперед-назад скалку или палочку подходящего размера.

Следующий блок упражнений выполняется стоя. Необходимо выполнять следующие упражнения:

• Ходить по гимнастической палке (подойдет, к примеру, палка от швабры) боком, так чтобы пальчики и пяточки касались пола.
• Приседать, также стоя на гимнастической палке.
• Ходить вдоль гимнастической палки на внешних сторонах стоп, как бы обхватывая ее стопами.
• Приседать, взявшись за руки, при этом пятки соединены вместе, а носки разведены. Колени разводим в стороны.
• Перекат с пятки-на носок.
• Ходьба на носочках.
• Ходьба «ёлочкой» — можно прилепить на ковер листочки, чтобы ребенок на них наступал.
• Присесть на корточки и пройти гусиным шагом — это упражнение у сынули пока совсем не получается.
• «Крокодильчики» — держим ребенка за ноги, а он идет на руках.
• Подниматься на ступеньку (одна ножка стоит на ступеньке, вторую поднимаем и опускаем обратно).

Последний блок упражнений выполняется лежа или сидя на диване / кровати.

1. Ребенок сидит на диване с прямыми ногами. Подносим палец к стопе под его пальчики, а он пытается наш пальчик схватить.
2. Сгибание стоп к себе — от себя с преодолением небольшого сопротивления.
3. Разведение стоп в стороны (задержать ненадолго и вернуть в исходное положение)
4. Полукруговое вращение стоп в стороны.
5. Одной ножкой погладить другую снизу вверх.
6. Ребенок лежит на спинке — делаем велосипед (ребенок давит ножками на нас, то есть не пассивное движение).
7. Лежа на спине, ножки согнуты в коленях, пятки вместе, носки врозь. Одной рукой придерживаем стопы в этом положении, другой рукой катим машинку: «Бип-бип! Дайте дорогу!». Ребенок должен приподнять таз и ненадолго задержаться в этом положении, чтобы под ним могла проехать машинка.
8. Ножки выпрямлены, держим ребенка за руки, слегка помогая ему поднимать корпус и ложиться обратно.
9. Переворачиваемся на живот и снова, придерживая за руки за спиной, помогаем приподнимать и опускать корпус.
10. Ребенок лежит на животе, разворачиваем его стопы пальчиками наружу, задерживаем в этом положении, возвращаем в исходное положение.
11. Ребенок лежит на животе. Одной рукой придерживаем ребенка за ягодицы, одну ножку сгибаем в колене и отводим в сторону и вверх («лягушечкой»), слегка нажимаем на таз, опускаем. Повторяем с другой стороны.